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半角英数字および一部の記号（-_@#$%^& =）が使用できます。
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※確認のため、再度入力してください
氏名・連絡先
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例） 新潟 太郎
*姓（カナ）／名（カナ） : ／
例） ニイガタ タロウ
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※確認のため、再度入力してください
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固定電話番号 :
固定電話番号もしくは携帯電話場号のいずれかは必ず入力してください。
ハイフン付きで入力してください。　例）025-123-4567
携帯電話番号 :
固定電話番号もしくは携帯電話場号のいずれかは必ず入力してください。
ハイフン付きで入力してください。　例）090-1234-5678
現住所
*郵便番号 : -
例）950-0000
*都道府県 :
*市区町村 :
例）新潟市中央区●●１丁目
*番地 :
2-34
建物名・部屋番号 :
ニイガタハイツ123号 ＊ローマ数字は使用しないでください。
その他住所
郵便番号(その他) : -
例）950-0000
都道府県 :
市区町村 :
例）新潟市中央区●●１丁目
番地 :
2-34
建物名・部屋番号 :
ニイガタハイツ123号 ＊ローマ数字は使用しないでください。
固定電話番号 :
ハイフン付きで入力してください。　例）025-123-4567
学校情報
*学校名 :
正式名称で入力してください。　例）○：新潟大学　×：新大
学部 :
学科 :
*学校種別 :
*国公私立種別 :
*専攻系統 :
*卒業予定年度 :

田辺工業株式会社　〒942-0032　新潟県上越市福田２０番地　TEL　025-545-6500